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Directive clinique no 440 : Prise en charge de la grossesse gémellaire monochoriale
Ist Teil von
Journal of obstetrics and gynaecology Canada, 2023-08, Vol.45 (8), p.607-628.e8
Ort / Verlag
Elsevier Inc
Erscheinungsjahr
2023
Link zum Volltext
Quelle
Alma/SFX Local Collection
Beschreibungen/Notizen
Cette directive clinique passe en revue les données probantes sur la prise en charge de la grossesse gémellaire monochoriale normale et compliquée.
Les femmes menant une grossesse gémellaire ou multiple de haut rang.
L’application des recommandations de cette directive devrait améliorer la prise en charge des grossesses gémellaires (ou multiples de haut rang) monochoriales compliquées et non compliquées. Ces recommandations aideront les fournisseurs de soins à surveiller adéquatement les grossesses gémellaires monochoriales ainsi qu’à détecter et prendre en charge rapidement les complications associées de façon optimale afin de réduire les risques de morbidité et mortalité périnatales.
Ces recommandations impliquent une surveillance échographique plus fréquente en cas de grossesse monochoriale qu’en cas de grossesse bichoriale.
La littérature publiée a été colligée par des recherches dans les bases de données PubMed et Cochrane Library au moyen de termes MeSH pertinents (Twins, Monozygotic; Ultrasonography, Prenatal; Placenta; Fetofetal Transfusion; Fetal Death; Fetal Growth Retardation). Les résultats ont été restreints aux revues systématiques, aux essais cliniques randomisés et aux études observationnelles. Aucune date limite n’a été appliquée, mais les résultats ont été limités aux contenus en anglais ou en français.
Les auteurs principaux ont rédigé le contenu et les recommandations et ils se sont entendus sur ces derniers. Le conseil d’administration de la SOGC a approuvé la version définitive aux fins de publication. Les auteurs ont évalué la qualité des données probantes et la force des recommandations en utilisant le cadre méthodologique GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation). Voir l’annexe A en ligne (tableau A1 pour les définitions et tableau A2 pour l’interprétation des recommandations fortes et conditionnelles [faibles]).
Spécialistes en médecine fœto-maternelle, obstétriciens, radiologues, échographistes, médecins de famille, infirmières, sages-femmes, résidents et autres fournisseurs de soins de santé qui s’occupent de femmes menant une grossesse gémellaire ou multiple de haut rang.
Directive canadienne (SOGC) pour le diagnostic, la surveillance échographique et la prise en charge des complications de la grossesse gémellaire monochoriale (p. ex., STT, TAPS, retard de croissance sélectif, cojumeau acardiaque, monoamnionicité et mort d’un jumeau).
1.La morbidité et la mortalité relatives à la grossesse gémellaire sont le plus souvent associées : 1) à la chorionicité; 2) à la prématurité; 3) au retard de croissance intra-utérin; et 4) aux anomalies congénitales (élevée).2.En cas de grossesse monochoriale, le placenta présente presque toujours des anastomoses vasculaires entre l’insertion placentaire des deux cordons (élevée).3.En plus de la prématurité et de la croissance discordante, la grande majorité des complications de grossesse gémellaire surviennent en contexte de monochorionicité (élevée).4.Le syndrome transfuseur-transfusé touche environ 10 à 15 % des grossesses gémellaires monochoriales (élevée).5.Le diagnostic du syndrome transfuseur-transfusé repose sur les marqueurs échographiques indiquant une discordance significative des volumes de liquide amniotique et des volumes vésicaux (élevée). La dysfonction cardiaque chez le jumeau receveur ou la croissance discordante coexistent souvent, mais ne sont pas des critères essentiels pour le diagnostic (élevée).6.La coagulation laser fœtoscopique des anastomoses vasculaires placentaires est le meilleur traitement du syndrome transfuseur-transfusé se manifestant avant 28 à 30 semaines d’aménorrhée et est à privilégier à l’amniodrainage ou la septostomie (élevée).7.La coagulation laser par la technique de Solomon diminue le risque de récidive du syndrome transfuseur-transfusé et de la séquence d’anémie-polycythémie (élevée).8.La séquence d’anémie-polycythémie survient spontanément dans 4 à 5 % des grossesses gémellaires monochoriales (moyenne). Comparativement au syndrome transfuseur-transfusé, elle apparaît généralement plus tard dans la grossesse (habituellement > 24-26 semaines d’aménorrhée) (moyenne). La séquence d’anémie-polycythémie peut coexister avec le syndrome transfuseur-transfusé et est observée dans jusqu’à 13 % des cas de syndrome transfuseur-transfusé où l’intervention de coagulation laser fœtoscopique était incomplète (élevée).9.Les marqueurs échographiques de la séquence d’anémie-polycythémie sont la discordance croissante des pics systoliques de vélocité de l’artère cérébrale moyenne, ce qui évoque une anémie chez l’un des fœtus et une polycythémie chez l’autre, souvent sans discordance significative du volume de liquide amniotique (élevée). L’échogénicité placentaire divergente et le foie d’aspect en « ciel étoilé » chez le jumeau receveur sont d’autres signes possibles (moyenne).10.Le retard de croissance sélectif en contexte de grossesse gémellaire monochoriale se définit comme un poids fœtal estimé en deçà du 3e percentile chez un des jumeaux ou une combinaison d’au moins 2 des 4 critères suivants : 1) poids fœtal estimé en deçà du 10e percentile; 2) périmètre abdominal en deçà du 10e percentile; 3) discordance de poids fœtal estimé de 25 % ou plus; ou 4) indice de pulsatilité de l’artère ombilicale du plus petit jumeau au-delà du 95e percentile (élevée).11.En cas de grossesse gémellaire monochoriale, la discordance de poids fœtal estimé de plus de 25 % et les anomalies du Doppler de l’artère ombilicale sont des facteurs de risques indépendants d’une issue périnatale défavorable (élevée).12.Les marqueurs échographiques de la séquence de perfusion artérielle inversée sont un cojumeau amorphe acardiaque généralement œdémateux, dont la perfusion rétrograde se fait par le cojumeau sain faisant office de « pompe » via l’anastomose artério-artérielle placentaire (élevée).13.Un gros cojumeau acardiaque (c.-à-d. un ratio de périmètre abdominal de ≥ 50 % entre les cojumeaux acardiaque et pompe) peut mettre le cojumeau pompe à risque d’insuffisance cardiaque à haut débit (élevée). Le risque global de mort intra-utérine du cojumeau pompe est d’environ 30 % avant 18 semaines d’aménorrhée (élevée).14.Dans une grossesse gémellaire monochoriale, si l’un des cojumeaux meurt, le cojumeau survivant peut être à risque de morbidité neurologique et de mort intra-utérine (élevée). Les changements dans le cerveau du cojumeau survivant peuvent ne pas être visibles à l’imagerie avant plusieurs semaines après la mort de son cojumeau (moyenne).15.Les marqueurs échographiques de la grossesse gémellaire monoamniotique sont l’absence d’une membrane amniotique séparatrice, la présence d’un seul placenta, la proximité de l’insertion placentaire des cordons, la concordance de sexe et, souvent, l’emmêlement des cordons (élevée).16.Le syndrome transfuseur-transfusé se développe dans seulement 2 à 4 % des grossesses gémellaires monoamniotiques (élevée).17.Les anomalies structurelles, particulièrement les anomalies cardiaques, sont plus fréquentes dans les grossesses monochoriales que dans les grossesses bichoriales ou monofœtales (élevée).18.Les jumeaux conjoints sont extrêmement rares, et les structures et organes partagés déterminent le potentiel d’intervention chirurgicale et de survie (élevée).
1.En cas de grossesse gémellaire spontanée, il est recommandé d’utiliser la plus grande des deux longueurs céphalo-caudales pour estimer l’âge gestationnel (conditionnelle, moyenne).2.La viabilité, l’âge gestationnel, la chorionicité et l’amnionicité doivent être évalués entre 11 SA + 0 j et 13 SA + 6 j pour toutes les grossesses multiples (forte, élevée).3.Si la chorionicité ne peut être déterminée par échographie avec certitude, il y a lieu de suivre la progression de la grossesse comme si elle était monochoriale (conditionnelle, moyenne).4.Les jumeaux doivent être identifiés à l’échographie prénatale en fonction de leur position latérale (droite/gauche) ou verticale (haut/bas) au lieu de leur proximité du col de l’utérus, et cette identification doit idéalement demeurer la même pour les examens échographiques subséquents (forte, moyenne).5.Une échographie morphologique détaillée doit être réalisée vers 18 à 20 semaines d’aménorrhée pour toutes les grossesses gémellaires monochoriales (forte, élevée). Lorsque l’expertise est disponible, une échographie morphologique précoce peut être effectuée entre 12 et 14 semaines d’aménorrhée (conditionnelle, moyenne).6.Dans toute grossesse gémellaire, il faut mesurer la longueur du col, par échographie abdominale ou endovaginale, lors de l’échographie morphologique et, idéalement, une fois de plus vers 23 ou 24 semaines d’aménorrhée (forte, moyenne).7.Il y a lieu d’effectuer une surveillance par échographie aux 2 semaines dès 16 semaines d’aménorrhée, et ce, jusqu’à l’accouchement, pour toute grossesse monochoriale, afin de détecter le syndrome transfuseur-transfusé, la séquence d’anémie-polycythémie et le retard de croissance sélectif (forte, élevée).8.Tout examen échographique réalisé à partir de 16 semaines d’aménorrhée en contexte de grossesse gémellaire monochoriale doit impliquer la mesure de la croissance (biométrie fœtale), du volume vésical et de la plus grande citerne de liquide amniotique des deux côtés de la membrane, en plus de la mesure Doppler du pic systolique de vélocité de l’artère cérébrale moyenne et de l’artère ombilicale pour chaque fœtus (forte, élevée).9.En cas de grossesse gémellaire monochoriale non compliquée, l’accouchement devrait être réalisé entre 36 et 37 semaines d’aménorrhée. À moins d’autres contre-indications obstétricales, l’accouchement vaginal est une option adéquate (forte, élevée).10.Il y a lieu d’évaluer le ductus venosus en cas de soupçons de syndrome transfuseur-transfusé ou de retard de croissance sélectif (forte, élevée). En cas de soupçons de syndrome transfuseur-transfusé, il faut évaluer la structure et la fonction cardiaques chez le jumeau rec