Details

Autor(en) / Beteiligte

• Poley, Rachel A.
• Newbigging, Joseph L.
• Sivilotti, Marco L.A.
• Moore, Chris

Titel

Estimated Effect of an Integrated Approach to Suspected Deep Venous Thrombosis Using Limited‐compression Ultrasound

Ist Teil von

• Academic emergency medicine, 2014-09, Vol.21 (9), p.971-980

Ort / Verlag

United States: Wiley Subscription Services, Inc

Erscheinungsjahr

2014

Quelle

MEDLINE

Beschreibungen/Notizen

• Objectives Deep vein thrombosis (DVT) is both common and serious, yet the desire to never miss the diagnosis, coupled with the low specificity of D‐dimer testing, results in high imaging rates, return visits, and empirical anticoagulation. The objective of this study was to evaluate a new approach incorporating bedside limited‐compression ultrasound (LC US) by emergency physicians (EPs) into the workup strategy for DVT. Methods This was a cross‐sectional observational study of emergency department (ED) patients with suspected DVT. Patients on anticoagulants; those with chronic DVT, leg cast, or amputation; or when the results of comprehensive imaging were already known were excluded. All patients were treated in the usual fashion based on the protocol in use at the center, including comprehensive imaging based on the modified Wells score and serum D‐dimer testing. Seventeen physicians were trained and performed LC US in all subjects. The authors identified a priori an alternate workup strategy in which DVT would be ruled out in “DVT unlikely” (Wells score < 2) patients if the LC US was negative and in “DVT likely” (Wells score ≥ 2) patients if both the LC US and the D‐dimer were negative. The criterion standard was based on comprehensive imaging interpreted by radiologists blinded to LC US findings and by structured medical record review at 6 months in patients without comprehensive imaging. Results A total of 227 patients were enrolled (47% DVT likely), of whom 24 had DVT. The LC US was positive in 27 cases (21 actually DVT positive), indeterminate in 28 (one DVT positive), and negative in 172 (two DVT positive). Of 130 patients deemed DVT negative by the new strategy, one had confirmed DVT (miss rate = 0.8%; 95% confidence interval [CI] = 0.1% to 4.0%), but this patient had been misclassified by the treating physician as low risk by Wells criteria. The stand‐alone sensitivity and specificity of LC US were 91% (95% CI = 70% to 98%) and 97% (95% CI = 92% to 99%), respectively. Incorporating LC US into the diagnostic approach would have reduced the rate of comprehensive imaging from 70% to 43%, D‐dimer testing from 100% to 33%, and the mean time to diagnostic certainty by 5.0 hours and avoided 24 (11%) return visits for imaging and 10 (4.4%) cases of unnecessary anticoagulation. In 19% of cases, the treating and scanning physician disagreed whether the patient was DVT likely or DVT unlikely based on Wells score (κ = 0.62; 95% CI = 0.48 to 0.77). Conclusions Limited‐compression US holds promise as one component of the diagnostic approach to DVT, but should not be used as a stand‐alone test due to imperfect sensitivity. Tradeoffs in diagnostic efficiency for the sake of perfect sensitivity remain a difficult issue collectively in emergency medicine (EM), but need to be scrutinized carefully in light of the costs of overinvestigation, delays in diagnosis, and risks of empirical anticoagulation. Resumen Objetivos La trombosis venosa profunda (TVP) es frecuente y grave, sin embargo, el deseo de no errar el diagnóstico, junto con la baja especificidad de la prueba del dímero D, resultan en unos porcentajes altos de pruebas de imagen, revisitas y anticoagulación de forma empírica. El objetivo fue evaluar una nueva estrategia incorporando la ecografía con compresión limitada (Eco‐CL) a pie de cama realizada por urgenciólogos en el diagnóstico rutinario para la TVP. Metodología Estudio observacional de corte transversal en pacientes con sospecha de TVP en el servicio de urgencias (SU). Se excluyeron los pacientes tratados con anticoagulantes, aquéllos con TVP crónica, escayola o amputación de miembro inferior o cuando los resultados de la prueba de imagen se acababan de conocer. Se trató a todos los pacientes siguiendo el protocolo habitual en el centro, que incluía la realización de pruebas de imagen en función de la puntuación de la escala de Wells modificada y los valores del dímero‐D en plasma. Se formó a 17 médicos que realizaron Eco‐CL en todos los pacientes. Los autores identificaron a priori una estrategia de diagnóstico alternativa en la cual la TVP sería descartada en pacientes con “baja probabilidad de TVP” (puntuación de Wells < 2) si la Eco‐CL era negativa, y en pacientes con “probable TVP” (puntuación de Wells ≥ 2) si tanto la Eco‐CL como el dímero‐D resultaban negativos. El criterio estándar se basó en la prueba de imagen interpretada por radiólogos enmascarados a los hallazgos de la Eco‐CL y por la revisión estructurada de las historias clínicas a los seis meses en aquellos pacientes sin prueba de imagen. Resultados Se incluyeron 227 pacientes (47% “probable TVP”), de los cuales 24 tuvieron una TVP. La Eco‐CL fue positiva en 27 casos (21 de TVP positiva), indeterminada en 28 (1 de TVP positiva) y negativa en 172 (2 de TVP positiva). De los 130 pacientes considerados como TVP negativa por la nueva estrategia, 1 tuvo una TVP confirmada (porcentaje de error 0,8%, IC 95% = 0,1% a 4,0%), pero este paciente había sido erróneamente clasificado por el médico responsable como de bajo riesgo según los criterios de Wells. La sensibilidad y especificidad independientes de la Eco‐CL fueron de un 91% (IC 95% = 70% a 98%) y un 97% (IC 95% = 92% a 99,5% respectivamente). La incorporación de la Eco‐CL en la estrategia diagnóstica habría reducido el porcentaje de realización de pruebas de imagen de un 70% a un 43%, la petición de dímero‐D de un 100% a un 33%, el tiempo medio hasta la certeza diagnóstica en 5,0 horas, habría evitado 24 (11%) revisitas para la realización de pruebas de imagen y 10 (4,4%) casos de anticoagulación innecesaria. En un 19% de los casos, el médico responsable y el observador estuvieron en desacuerdo respecto a si el paciente era “probable TVP” o “baja probabilidad de TVP” basándose en la escala de Wells (índice kappa 0,62; IC 95% = 0,48 a 0,77). Conclusiones La Eco‐CL se muestra prometedora como uno de los componentes en la aproximación diagnóstica de la TVP, pero no debería utilizarse como una prueba diagnóstica independiente debido a su limitada sensibilidad. Las combinaciones en la eficiencia diagnóstica con el fin de una deseable sensibilidad siguen siendo un problema difícil en el colectivo de médicos de urgencias y emergencias, pero necesitan ser probadas cuidadosamente a la luz de los costes de la sobreinvestigación, los retrasos en el diagnóstico y los riesgos de la anticoagulación empírica.