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Titel

Wirtschaftlichkeitsprüfung – Keine Rückwirkung der Verbindlichkeit von Therapiehinweisendes G-BA

Ist Teil von

• Medizinrecht, 2020-08, Vol.38 (8), p.696-699

Ort / Verlag

Heidelberg: Springer Nature B.V

Erscheinungsjahr

2020

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Quelle

SpringerLink

Beschreibungen/Notizen

• 1. Sehen die Prüfvereinbarungen im jeweiligen KÄV Bezirk für die Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlich verordneter Leistungen gesamtvertraglich vor, dass neben Auffälligkeits- oder Richtgrößenprüfungen auch Einzelfallprüfungen über Ansprüche auf Schadenersatz wegen unzulässiger Verordnungen möglich sind, ist vor Klageerhebung trotz der Regelung in §106c Abs. 3 S. 6 SGB V dann das Beschwerdeausschussverfahren erforderlich, wenn es sich nicht um unmittelbar durch Gesetz oder die AM-RL ausdrücklich ausgeschlossene Arzneimittel, sondern um die Nichtbeachtung von Therapiehinweisen des G–BA handelt. 2. Die Prüfung über die Zulässigkeit von ärztlichen Verordnungen obliegt zwar den Prüfgremien, stellt jedoch ein eigenständiges Prüfverfahren dar und ist, da sie weder eine “normale” Auffälligkeitsprüfung noch die Feststellung eines sonstigen Schadens, noch eine Prüfung der Wirtschaftlichkeit im Einzelfall darstellt, neben einer Richtgrößenprüfung zulässig. 3. Therapiehinweise des G–BA stellen eine untergesetzliche Konkretisierung des generellen Wirtschaftlichkeitsgebotes dar und sind (erst) mit ihrem Inkrafttreten nach Veröffentlichung im Bundesanzeiger verbindlich. Die Reichweite der Bindungswirkung ergibt sich aus der konkreten Formulierung des Therapiehinweises. 4. Bestehen objektive medizinische Gründe für eine notwendige Weiterverordnung des vor Inkrafttreten des Therapiehinweises zulässig verordneten Medikamentes, etwa, weil eine sofortige Umstellung der Behandlung auf ein anderes Medikament nicht erfolgen kann, darf wegen dieser, objektiv erforderlichen Weiterverordnungen kein Schadenersatzanspruch festgestellt werden. 5. Fachmedizinische Leitlinien zum Einsatz von Wirkstoffen oder Medikamenten konkretisieren das Wirtschaftlichkeitsgebot nicht normativ verbindlich, stellen also keine ausreichende Grundlage zur Feststellung der Nichtzulässigkeit einer Verordnung dar. (Leitsätze des Bearbeiters)